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du droit
Affaire Lambert : Les malades soignés
par les juges du tribunal administratif
? Kaï, kaï, kaï…
Gilles Devers
Vendredi 17 janvier 2014
Avant tout, je dois vous dire que je
suis totalement partial (mais ça ne pose
pas de problème, car contrairement à
Arno, ce fauteur de troubles, je ne suis
pas conseiller d’Etat). Je connais bien
les équipes de soins palliatifs du CHU
de Reims, qui sont une référence, et le
Docteur Eric Kariger est un toubib de
classe, ajusté au dernier niveau de la
connaissance scientifique, praticien
chevronné, rodé à la gestion des
situations les plus difficiles, et un
grand bonhomme qui a chevillé au corps
l’attention pour la relation, pour la
différence. Science et conscience comme
disait l’autre…
Comme son service est en or, j’étais en
train d’organiser le déménagement de ma
petite famille pour que nous puissions
bénéficier de cette garantie, car
belle-maman commence à rouler sur la
jante. Mais bing, la catastrophe : voilà
le tribunal administratif de
Châlons-en-Champagne (16 janvier
2014, n° 1400029), qui met la blouse
blanche pour réécrire les ordonnances
d’Eric… Wahou, ça craint ! Planquez-vous
les gars, et j’espère que les malades
hospitalisés à Reims sont en bonne
santé, parce que si c’est les juges
administratifs qui les soignent dès
qu’ils arrivent en phase critique, ils
ont juste le temps de se barrer de
l’hosto et de prendre le maquis !
J’exagère ? Je n’ai jamais exagéré de ma
vie, et je ne vais pas commencer
aujourd’hui… Voici la preuve, à savoir
ce qu’a jugé le tribunal administratif
de Châlons-en-Champagne : « Article 2. –
L’exécution de la décision du Dr Kariger
en date du 11 janvier 2014 est
suspendue ». Voilà, je vous l’avais
dit : les juges réécrivent les
ordonnances médicales, il y a de quoi
flipper !
Le juge se prend pour un toubib !
Pour commencer, donc, un
petit passage par les bases du droit
administratif. Aussi sympathique et
entreprenant que soit notre ami Eric, il
a juridiquement la qualité d’agent de
l’établissement, et à ce titre, il n’a
aucune capacité à prendre une décision
administrative qui puisse faire l’objet
d’un recours devant la juridiction
administrative. Seul le directeur est
habilité à représenter l’hôpital dans la
vie civile, et donc à prendre des
décisions en son nom. C’est l’article
L. 6143-7 du CSP : « Le
directeur, président du directoire,
conduit la politique générale de
l'établissement. Il représente
l'établissement dans tous les actes de
la vie civile et agit en justice au nom
de l'établissement ».
Les décisions médicales répondent à des
critères médicaux, et ne peuvent pas
faire l’objet d’un recours en légalité.
Si ces décisions ne sont pas conformes
aux bonnes pratiques médicales, ce sont
alors des fautes, qui engagent la
responsabilité pénale et disciplinaire
du médecin, ou la responsabilité civile
de l’hôpital. Ces procès reposent sur de
longues enquêtes, et des expertises, le
juge n’ayant pas de connaissances
médicales et ne pouvant se prononcer
sans l’avis d’experts.
L’Ordre des médecins, s’il était encore
vivant, aurait dû bondir : « Quoi, une
décision médicale suspendue par un
juge ? Un juge qui n’a même pas eu
recours à une expertise et ne s’est pas
déplacé voir le patient ? Pour balayer
le travail d’une équipe de haute
compétence, et qui a travaillé avec des
avis extérieur ? » Si
cette jurisprudence s’installe, nous
allons à la catastrophe. Toute décision
médicale pourra être contestée devant un
tribunal dès lors que la vie est en jeu…
Pour éclairer sur les pratiques, je peux
vous citer la cas de l’hébergement
d’urgence des personnes sans abri. Une
personne ou une famille à la rue,
explique ses difficultés – par exemple
vivre sans toi quand il fait moins cinq
– et demande que lui soit trouvé un
hébergent d’urgence. On se présente
devant le juge avec des témoignages, des
photos, … et que répond le juge
administratif ? Le fait que cette
famille vive à moins cinq dans la rue ne
me montre pas qu’ils sont dans une
précarité telle qu’il faille le
héberger, et avant de prendre une
décision, je désigne un médecin pour les
examiner et donner un avis médical.
C'est gros, mais bon… Question : comment
le même juge qui ne sait pas que vivre à
moins cinq à la rue est un drame pour la
santé, peut se prononcer, sans avis
médical, pour dézinguer les ordonnances
des meilleures équipes médicales du CHU
de Reims ? Ca me dépasse…
L’histoire
Le patient, 37 ans, est, des suites d’un
accident de la circulation,
tétraplégique et en état de conscience
minimale.
Au mois de mai, après des années de
soins et des mois de travail en équipe,
les soignants sont parvenus à la
conclusion que les soins étaient
déraisonnables, devenant donc des actes
inhumains et dégradants, au sens de
l’article 3 de la Convention EDH, le
Docteur Kariger avait décidé de l’arrêt
de la nutrition artificielle, et la mise
en place d’un processus
d’accompagnement. Trente jours plus
tard, les parents avaient saisi le juge
des référés, qui par une décision
éminemment critiquable, avait, sans
expertise, ordonné la reprise de
l'alimentation, au motif qu'ils
n'avaient pas été suffisamment informés
de cette décision. L’hôpital, hélas,
n’avait pas interjeté appel, ce qui
était une lâcheté au regard de l’impact
général de la jurisprudence.
Samedi, après des mois d’analyse et de
concertation – procédure collégiale
engagée pendant l’été, réunion de
concertation 9 décembre 2013, avis
motivé de deux praticiens du service, et
de quatre médecins extérieurs –
les conclusions de ces grands
professionnels étaient nettes :
- l’état clinique de Vincent Lambert et
son évolution ne permettent pas
d’envisager une amélioration et le
rétablissement de la communication,
- le maintien de l’alimentation et de
l’hydratation artificielles va à
l’encontre de sa volonté, ainsi qu’en
témoignent les refus de soins et ses
déclarations, corroborées par sa
personnalité,
- le maintien du traitement,
qui apparaît inutile, disproportionné et
a pour effet le maintien artificiel de
la vie, consiste en une obstination
déraisonnable.
Le docteur Eric Kariger avait alors
annoncé l'arrêt imminent de
l’alimentation et de l’hydratation
artificielles, et la mise en œuvre d’un
accompagnement. Cette décision venait
ainsi après une concertation médicale
exemplaire, et avec un travail de fond
auprès de toute la famille. Famille dont
il faut prendre en compte l’avis, mais
qui, et c’est heureux, n’est pas
décisionnaire. D’ailleurs, le tribunal
des médecins administratifs n’a pas
contesté la qualité de la procédure. La
procédure, qui met en évidence des avis
médicaux tous concordants, est jugée
bonne, mais le tribunal des médecins
administratifs en sait plus que les
médecins.
Lundi, les parents, une sœur et un
demi-frère ont saisi le tribunal
administratif de Châlons-en-Champagne
dans le cadre d'une requête en
référé-liberté pour
demander l'annulation de la décision
médicale et le transfert dans un autre
hôpital.
La procédure, c’est le référé-liberté de
l’article L. 521-2 du code de justice
administrative, que Dieudonné connait
maintenant par cœur :
« Saisi d'une demande en ce sens
justifiée par l'urgence, le juge des
référés peut ordonner toutes mesures
nécessaires à la sauvegarde d'une
liberté fondamentale à laquelle
une personne morale de droit public ou
un organisme de droit privé chargé de la
gestion d'un service public
aurait porté, dans l'exercice d'un
de ses pouvoirs, une atteinte grave
et manifestement illégale. Le juge des
référés se prononce dans un délai de
quarante-huit heures».
Ça dérape sur la liberté fondamentale…
Le tribunal des médecins
administratifs : « Considérant que le
droit au respect de la vie, rappelé
notamment par l'article 2 de la
convention européenne de sauvegarde des
droits de l'homme et des libertés
fondamentales, constitue une liberté
fondamentale au sens des dispositions de
l’article L. 521-2 du code
de justice administrative ».
Certes. Mais il fallait aussi citer
l’article 3 qui prohibe les traitements
inhumains et dégradants, car les soins
déraisonnables, ceux de l’acharnement
thérapeutique, sont inhumains et
dégradants. De telle sorte, dès le
principe posé, on voit qu’on est en
pente douce…
Ça dérape grave sur les mesures que peut
prescrire le juge
Le tribunal des médecins
administratifs : « Lorsque l’action ou
la carence de l’autorité publique
crée un danger caractérisé et imminent
pour la vie des personnes, portant ainsi
une atteinte grave et manifestement
illégale à cette liberté fondamentale,
et que la situation permet de prendre
utilement des mesures de sauvegarde dans
un délai de quarante-huit heures, le
juge des
référés peut, au titre de la procédure particulière prévue par cet article,
prescrire toutes les mesures de nature à
faire cesser le danger résultant de
cette action ou de cette carence ».
Toute mesure ? Devant un pronostic vital
posé, une équipe médicale préfère
renoncer à une intervention quelle
estime inutile et trop dangereuse, mais
comme la famille veut que tout soit
tenter pour « protéger la vie », elle va
saisir le tribunal des médecins
administratifs qui va poser son
diagnostic et prescrire les actes
médicaux… Brr, ça me fait flipper !
Que dit la loi ?
La procédure appliquée au CHU de Reims
n’étant pas contestée, tout se joue sur
les notions de volonté du patient et de
soins déraisonnables. Or, la loi pose
quelles règles.
Pour la notion de soins déraisonnables,
le texte est l’article L. 1110-5 du code
de la santé publique :
« Toute personne a, compte tenu de son
état de santé et de l'urgence des
interventions que celui-ci requiert, le
droit de recevoir les soins les plus
appropriés et de bénéficier des
thérapeutiques dont l'efficacité est
reconnue et qui garantissent la
meilleure sécurité sanitaire au regard
des connaissances médicales avérées. Les
actes de prévention, d'investigation ou
de soins ne doivent pas, en l'état des
connaissances médicales, lui faire
courir de risques disproportionnés par
rapport au bénéfice escompté
« Ces actes ne doivent pas être
poursuivis par une obstination
déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent
inutiles, disproportionnés ou n'ayant
d'autre effet que le seul maintien
artificiel de la vie, ils peuvent être
suspendus ou ne pas être entrepris. Dans
ce cas, le médecin sauvegarde la dignité
du mourant et assure la qualité de sa
vie en dispensant les soins visés à
l'article L. 1110-10 (Soins
palliatifs) ».
La règle est un classique de la
déontologie médicale, édictée à
l’article R. 4127-37 du CSP : « Le
médecin
doit s'abstenir de toute obstination
déraisonnable dans les investigations ou
la thérapeutique et peut renoncer à
entreprendre ou poursuivre des
traitements qui apparaissent inutiles,
disproportionnés ou qui n'ont d'autre
objet ou effet que le maintien
artificiel de la vie ».
Lorsque la personne est hors d’état
d’exprimer sa volonté, s’applique le
cinquième alinéa de l’article L. 1111-4
du CSP :
« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la
limitation ou l'arrêt de traitement
susceptible de mettre sa vie en danger
ne peut être réalisé sans avoir respecté
la procédure collégiale définie par le
code de déontologie médicale et sans que
la personne de confiance prévue
à l'article L. 1111-6 ou la famille
ou, à défaut, un de ses proches et, le
cas échéant, les directives anticipées
de la personne, aient été consultés. La
décision motivée de limitation ou
d'arrêt de traitement est inscrite dans
le dossier médical»
Le tribunal des médecins
administratifs focalise, à tort, sur la
volonté du patient
Le tribunal pose ainsi le problème :
« Considérant que la décision querellée
d’arrêter de procéder à l’hydratation et
l’alimentation artificielle est motivée
par la volonté qu’aurait exprimée M.
Vincent Lambert, lequel n’a au demeurant
pas rédigé de directives anticipées ni
désigné de personne de confiance, de ne
pas être maintenu en vie dans un état de
grande dépendance ».
C’est là la seconde grande erreur, car
si le médecin doit aller le plus loin
possible dans la relation et la prise en
compte du consentement, la véritable
conclusion est médicale. Cette recherche
de l’intention est un devoir, mais à
supposer qu’il soit impossible de tirer
une conclusion, on ne déduit pas pour
conséquence que le patient voulait le
maintien de la vie à tout prix. La
décision ressort du savoir médical,
c’est-à-dire de l’observation par une
équipe expérimentée. En relativisant la
donnée médicale, le tribunal des
médecins administratifs commet une faute
de raisonnement décisive.
Quelle est l’analyse du tribunal des
médecins administratifs ?
Voici l’analyse du tribunal des médecins
administratifs, toute orientée vers la
détermination de la volonté du malade,
et évoquant dans des termes très
inexacts, les soins déraisonnables. Pour
l’expression, on a trouvé plus lumineux,
mais voici le texte exact.
« S’il résulte à cet égard de
l’instruction que le patient a exprimé
pareille position devant un de ses
frères et son épouse, cette expression,
qui n’est au demeurant pas datée avec
précision, émanait d’une personne valide
qui n’était pas confrontée aux
conséquences immédiates de son souhait
et ne se trouvait pas dans le contexte
d’une manifestation formelle d’une
volonté expresse, et ce quelle qu’ait
été sa connaissance professionnelle de
la situation de patients en état de
dépendance ou de handicap ; que la
circonstance que le patient aurait
entretenu des relations conflictuelles
avec ses parents et ne partagerait pas
leurs valeurs morales ou leurs
engagements religieux, ce dont atteste
la majorité des membres de sa fratrie,
ne permet pas davantage de regarder M.
Vincent Lambert comme ayant manifesté
une volonté certaine de refuser tout
traitement s’il devait subir une
altération de ses fonctions motrices et
cognitives telle que celle qu’il connait
aujourd’hui ; que, par ailleurs, il
ne saurait être déduit
des manifestations pouvant traduire le
déplaisir et l’inconfort qu’induisaient
les soins, qui ont été unanimement
constatées par le personnel soignant à
la fin de l’année 2012 et au début de
l’année 2013, dont il est au demeurant
constant qu’elles ont cessé, une
interprétation univoque quant à la
volonté du patient de rester ou non en
vie, ainsi qu’il résulte notamment de
l’ensemble des avis motivés rendus
préalablement à la décision en cause ;
qu’ainsi, et dès lors qu’il résulte de
l’instruction qu’aucun code de
communication n’a pu être mis en place
avec le patient, le Dr Kariger a
apprécié de manière erronée la volonté
de Vincent Lambert en estimant qu’il
souhaiterait opposer un refus à tout
traitement le maintenant en vie ; qu’il
résulte par ailleurs de l’instruction,
et notamment du rapport établi par le
centre hospitalier universitaire de
Liège en août 2011, que Vincent Lambert
est en état pauci-relationnel, soit
un état de conscience « minimale plus »,
impliquant la persistance d’un
perception émotionnelle et l’existence
de possibles réactions à son
environnement ; qu’ainsi, l’alimentation
et l’hydratation artificielles qui lui
sont administrées, dès lors qu’elles
peuvent avoir pour effet la conservation
d’un certain lien relationnel, n’ont pas
pour objet de maintenir le patient
artificiellement en vie, cet artifice ne
pouvant au demeurant se déduire du seul
caractère irréversible des lésions
cérébrales et l’absence de perspective
d’évolution favorable dans l’état des
connaissances médicales ; que pour les
mêmes motifs, et dès lors que le centre
hospitalier universitaire de Reims ne
fait valoir aucunes contraintes ou
souffrances qui seraient engendrées par
le traitement, celui-ci ne peut être
qualifié d’inutile ou de
disproportionné, de sorte qu’il n’est
pas constitutif d’une obstination
déraisonnable au sens des dispositions
combinées des articles L. 1110-5, L.
1111-4 et R. 4127-37 du code de la santé
publique ».
Ouf ! Et là, pas d’accord du tout.
Toute la première partie, traitant de la
détermination de l’intention, est
surdimensionnée, alors que la question
est d’abord médicale, et elle est bien
mal traitée. Le tribunal a reconnu que
la procédure collégiale – dont le cœur
relève du savoir médical – était
valable, mais il n’en tire aucune
conclusion. Pas un mot de critique sur
le processus, alors ce processus
collégial est la racine de la décision
médicale… C’est incohérent. Et comment
mettre en balance les avis d’une dizaine
de médecins et les histoires de conflit
familial ?
En fait, c’est la critique de l’analyse
médical qu’on attendait, et là c’est de
l’amateurisme : « l’alimentation et
l’hydratation artificielles qui lui sont
administrées, dès lors qu’elles peuvent
avoir pour effet la conservation d’un
certain lien relationnel, n’ont pas pour
objet de maintenir le patient
artificiellement en vie, cet artifice ne
pouvant au demeurant se déduire du seul
caractère irréversible des lésions
cérébrales et l’absence de perspective
d’évolution favorable dans l’état des
connaissances médicales ».
Le processus collégial a conclu qu’il
n’y avait plus de lien relationnel, et
le tribunal, sans procéder à une
expertise, ne peut du haut de sa
connaissance juridique, remettre ne
cause des analyse médicales si
complexes. On marche sur la tête…
Ensuite, le tribunal semble considérer
que l’alimentation artificielle est une
thérapie, ce qui est faux, alors même
qu’il n’existe plus de relation, et plus
de perspective thérapeutique. Le
maintien de la vie est artificiel, ce
sont les critères même de la loi
Leonetti.
Trois critiques médicales
Eric Kariger
Eric Kariger dénonce une «obstination
déraisonnable» à maintenir le jeune
homme en vie.
« Pour notre société, ce jugement remet
en cause la Loi Leonetti, pourtant seule
loi de la Ve république votée à
l'unanimité et à travers elle remet en
cause nos garanties à chacun et chacune
de ne pas être un jour victime
d'acharnement.
« La définition de l'obstination
déraisonnable est de responsabilité
médicale. Elle nécessite le savoir
médical devant intégrer la volonté
passée de la personne si elle s'est
exprimée, son état actuel, l’évolution
de son état et de son intérêt au regard
de son avenir, la douleur de sa famille
et son devenir, les obligations
déontologiques du médecin et les
contraintes légales »
Vincent Morel
Selon le Dr Vincent Morel, président de
la Société française d’accompagnement et
de soins palliatifs (SFAP), le tribunal
« promeut l’acharnement thérapeutique»
en considérant que « l’alimentation
artificielle est un traitement comme un
autre et pas un traitement qui maintient
artificiellement en vie ».
Jean Leonetti
Pour Jean Leonetti, « la loi de 2005 dit
qu'on peut interrompre ou ne pas mettre
en œuvre les traitements qui
apparaissent comme inutiles ou
disproportionnés et dont le seul but est
le maintien artificiel de la vie. Les
deux derniers qualificatifs relèvent de
la situation des états végétatifs ou
pauci-relationnels, du type de celui
dans lequel se trouve Vincent Lambert ».
Et maintenant ?
Marisol Touraine, notre Blanche-Neige du
gouvernement, a aussitôt déclaré que "la
loi ne suffit pas", histoire de faire un
peu de pub à notre président Daft Punk.
Non,du calme... La loi est très bien, et
il suffit de l'appliquer.
Eric, on compte sur toi pour convaincre
l’hôpital de saisir le Conseil d’Etat,
vu que c’est ta décision qui est
condamnée … mais que seul l’hôpital peut
former le pourvoi. Impossible d’en
rester à cette décision. Bon, le Conseil
d’Etat vient de connaitre un amour
fugace avec la dignité, mais ça devrait
se calmer, et avec un peu de chance on
n’appliquera que le droit. Pour le
reste, c’est nickel : tu déposes le
recours à 15 heures et tu auras l’arrêt
à 18 heures.
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